2025年度困难职工入户调查记录表

困难职工姓名
性别
联系电话

家庭居住情况	1.入户调查地址：

2.本人及家庭成员名下是否有两套以上（含两套）商品房？ □是 □否

3.家庭住房面积及类型： 平方米

□单位宿舍 (廉租房 □公租房 □自建 □租赁房 □自购商品房 □借住 □农村自有住宅 □其他

4.住房装修情况：(简陋 (简装 (精装 (豪华
家庭情况	1.常年共同生活的家庭人口总数（包括本人）为： 人，包括：

(配偶； (子女： 人；□父母： 人； (其他：

2.本人及共同生活家庭成员拥有汽车数量： 台，购置时间：

3.本人及共同生活家庭成员是否办理过工商注册登记： □是 (否 如有办理，登记企业名称： 登记时间：
目前家庭

困难情况

（多选）	□1.本人大病； □2.供养直系亲属大病； □3.本人残疾； □4.家属残疾；□5.本人下岗失业；□6.家属下岗失业； □7.收入低；□8.遭受自然灾害； □9.遭受重大事故； □10.子女上学负担重； □11.抚养子女负担重； □12.赡养老人负担重；(13.其他：
困难职工本人或家庭成员希望得到的技能培训	□仓库管理员 □汽车维修工 □养老护理员 □妇婴护理员 (保育员 □家政服务员 □电工 □西式面点师 □美容师 □化妆师 □按摩师 □办公文秘 □其他：
女性家庭成员

是否需要“两癌筛查”服务	江门市各市区当地户籍，35—64岁女性家庭成员，且自2022年至今没有参加过总工会组织的免费两癌检查，可自愿参加免费“两癌筛查”，请选择：(不愿意参加 (愿意参加，姓名： 手机：

免费“两癌筛查”检查项目包括：白带检查、宫颈HPV 高危分型检测、乳腺B超检查等，已婚做宫颈筛查和乳腺筛查，未婚就只做乳腺检查。
调查员签名	调查员1签名： 联系电话：

调查员2签名： 联系电话：

入户调查时间：2025 年 月 日
困难职工签名	本人承诺提供的个人及家庭信息真实、准确、有效，并愿意承担法律责任。

困难职工签名：

2025年 月 日
备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及与困难职工本人合影的相片，连此表格一起作为附件提交总工会审核。

收 入 证 明

2024年 月份工资发放明细表	近12个月实发月平均收入	近12个月年度实发收入总额
姓名	基本工资	绩效工资	加班工资	应发工资合计①	代扣项目	本月扣除小计②	实发金额③=①-②
会员费	住房公积金	社保

单位名称（盖章）

日期：2025年 月 日

备注：近12个月实发月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

收 入 证 明

兹有 （身份证号码： ）是我单位员工，现任 部门 岗位，与公司签订 年劳动合同，近一年月平均收入为人民币 元。特此证明。

本单位声明上述事项真实可信。本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。

单位名称（盖章）：

2025年 月 日

备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。

困 难 职 工 公 示 书

根据江门市总工会《关于开展2025年度江门市困难职工调查摸底工作的通知》有关规定，经我单位工会入户调查摸底，本单位职工 、 符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。

公示时间：2025 年 月 日至2025 年 月 日。

对此如有异议，请在5个工作日公示期内向单位工会反映。

联系电话: 联系人：

（单位盖章）

2025 年 月 日

在 校 证 明

兹有我校学生 ，性别 ，身份证号码

，于 年 月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校 年级学生，学制 年，专业 ，具有我校正式学籍。

特此证明。

校方联系人：

联系人电话：

学校名称：

（盖章）

年 月 日

备注：

每年学费（上、下学期） 元、住宿费 元

注：小学、初中、高中学生无需填写专业

江门市“一对一”就业帮扶服务登记表

表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。

*姓 名
*身份证号码
照片
*性 别
*年 龄
*民 族
婚姻状况
身 高
视 力
*户籍地址
*户口性质	本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口

台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口
*最高文化

程度	1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □

5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)
*毕业学校
*所学专业
*联系地址
*手机号码
联系电话
电子邮箱
*专业技术或职业技能等级
培训意向	1.技能培训□ （具体工种： ）

2.创业培训□ 3.其他
*求职意向	1、 2、 （工种）	*薪金要求	（元）以上
*工作地点

要求	1.蓬江区□ 2.江海区□ 3.新会区 □

4.台山市□ 5.开平市□ 6.鹤山市 □

7.恩平市□ （可多选）	食宿要求	1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □

4.包中餐 □ 5.食宿收费 □

6.食宿自理 □
每月休

息天数
日工作时间

要求（小时）
其他要求
*人员类别	1、离校未就业高校毕业生□ 2、申领失业保险待遇人员 3、其他失业人员□

4、就业困难 □（包括： A“双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）
自我推荐

（技能特长）

主要教育、培训经历
起止时间	单位/机构名称	经历描述
主要工作经历（含实习、见习）
起止时间	单位/机构名称	曾工作职位

申请困难职工帮扶授权书

本人郑重承诺，已阅读并完全了解《江门市困难职工家庭认定和档案管理办法》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。

本人及共同生活的其他家庭成员同意授权、委托江门市总工会或其辖属总工会对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入、家庭财产、银行存款余额等情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通、自然资源、银行等部门、机构进行核查和信息比对。

承诺及授权人	身份证号码	签字（按捺指纹）

基层工会经办人负责核实承诺及授权人填写信息的真实性，确保无误。

基层工会经办人员签字： 年 月 日

注：有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字并按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。